2022年4月30日21時(shí)30分,，蕉嶺縣廣福鎮(zhèn)廣育新型建材有限公司在設(shè)備檢維修作業(yè)時(shí)發(fā)生一起墜落事故,，造成1人死亡。

   事故發(fā)生后,，縣委書記,、廣東梅州蕉華工業(yè)園區(qū)黨委書記劉鴻濤,，縣委副書記、縣長,、廣東梅州蕉華工業(yè)園區(qū)管委會(huì)主任劉裕君,，縣委常委、縣政府黨組副書記,、副縣長胡班立即指示,全力做好善后工作,，全面壓實(shí)責(zé)任，加強(qiáng)安全風(fēng)險(xiǎn)隱患排查整治,，確保社會(huì)平安,。

      為做好事故調(diào)查工作，根據(jù)《廣東省較大及以下生產(chǎn)安全事故調(diào)查工作指引（試行）》精神,，蕉嶺縣人民政府迅速成立蕉嶺縣廣福鎮(zhèn)廣育新型建材有限公司“4·30”事故調(diào)查組,。組長為縣安委辦主任、縣應(yīng)急管理局局長林威,，副組長為縣政府辦公室副主任謝海嬰,，成員由縣公安局、縣總工會(huì),、縣應(yīng)急管理局,、縣人力資源和社會(huì)保障局、廣福鎮(zhèn)人民政府等單位相關(guān)人員組成,，并邀請(qǐng)縣紀(jì)委派人參加,。

   事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī),、實(shí)事求是,、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、查閱資料,、詢問事故現(xiàn)場作業(yè)人員以及分析論證,，查明了事故經(jīng)過、原因,、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況,，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出對(duì)事故相關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議,，并針對(duì)事故原因及存在的突出問題,，提出了防范措施和整改建議。現(xiàn)將有關(guān)調(diào)查情況報(bào)告如下：

    一,、事故基本情況

      （一）事故發(fā)生單位基本情況,。

      蕉嶺縣廣福鎮(zhèn)廣育新型建材有限公司，成立于2019年6月28日,，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91441427MA53EPP7X4,，位于廣福鎮(zhèn)廣育村，法定代表人黃文龍,，主要從事機(jī)制砂生產(chǎn),、銷售，從業(yè)人員共有7人,。受原材料供應(yīng)影響,，該公司于2020年3月1日全面停產(chǎn)停業(yè)。2022年4月11日開始陸續(xù)對(duì)設(shè)備設(shè)施檢維修作業(yè),，準(zhǔn)備復(fù)工復(fù)產(chǎn),。

     （二）有關(guān)人員基本信息。

      丘開導(dǎo),，蕉嶺縣廣福鎮(zhèn)廣育新型建材有限公司工人,，58歲。在事故中死亡,。

    涂電明,，蕉嶺縣廣福鎮(zhèn)廣育新型建材有限公司安全生產(chǎn)管理人員。

      二,、事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急處置情況

       （一）事故發(fā)生經(jīng)過。

       4月30日20時(shí),，根據(jù)廣福鎮(zhèn)廣育新型建材有限公司安排,，帶班領(lǐng)導(dǎo)涂電明，班長丘新彪,，設(shè)備設(shè)施檢維修工作人員鐘日平,、黃海祥、丘開導(dǎo),，對(duì)機(jī)制砂線進(jìn)行檢修作業(yè),。20時(shí)30分左右,，丘新彪帶領(lǐng)鐘日平、黃海祥,、丘開導(dǎo)等人開始進(jìn)行機(jī)制砂線的各環(huán)節(jié)檢修作業(yè),。21時(shí)左右，進(jìn)入破碎機(jī)平臺(tái)檢修,，發(fā)現(xiàn)1號(hào)破碎機(jī)內(nèi)固定牙板壓塊脫落,，丘新彪要求立即進(jìn)行維修，由鐘日平,、黃海祥,、丘開導(dǎo)負(fù)責(zé)，分工實(shí)施,，然后其到其它地方巡查排查,。隨后，黃海祥,、丘開導(dǎo)開始破碎機(jī)脫落的固定牙板壓塊維修作業(yè),，鐘日平負(fù)責(zé)破碎機(jī)振篩固定螺絲加固。約21時(shí)30分,，丘開導(dǎo)不慎跌入破碎機(jī)虎口內(nèi),，造成頭部大量出血。黃海祥,、鐘日平一邊立即展開救援,，一邊向附近檢查的丘新彪報(bào)告。丘新彪聽到發(fā)生事故后,，立即打電話報(bào)告給主要負(fù)責(zé)人黃文龍,，再先后撥打120急救中心電話、110報(bào)警電話報(bào)告相關(guān)情況,。21時(shí)40分左右,，黃海祥、鐘日平等人將受困在虎口內(nèi)的丘開導(dǎo)施救到平臺(tái)上,。后經(jīng)蕉嶺縣廣福衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)場診斷,，傷者丘開導(dǎo)已無生命體征。

      （二）應(yīng)急處置情況,。

       獲悉情況后,，蕉嶺縣委、縣政府主要領(lǐng)導(dǎo)和分管領(lǐng)導(dǎo)立即指示廣福鎮(zhèn),、縣直相關(guān)部門全力做好搶救和善后工作,，縣應(yīng)急、公安、廣福鎮(zhèn)等單位負(fù)責(zé)人第一時(shí)間趕到現(xiàn)場,，指導(dǎo)參與救援工作,，并細(xì)心做好家屬安撫工作。

     （三）善后處置情況,。

      事故發(fā)生后,，蕉嶺縣人民政府迅速成立事故調(diào)查組，負(fù)責(zé)查清事故原因和性質(zhì),，分清事故責(zé)任,，依法依規(guī)采取相關(guān)處理措施?？h應(yīng)急管理局責(zé)令蕉嶺縣廣福鎮(zhèn)廣育新型建材有限公司停產(chǎn)整頓,，于5月1日印發(fā)《關(guān)于深刻吸取蕉嶺縣廣福鎮(zhèn)廣育新型建材有限公司“4·30”事故教訓(xùn) 立即啟動(dòng)全縣“一盤棋”應(yīng)急響應(yīng)的緊急通知》。蕉嶺縣廣育新型建材有限公司和廣福鎮(zhèn)第一時(shí)間組成事故安撫小組,，多措并舉,，于5月1日簽訂賠償協(xié)議，協(xié)議內(nèi)容全面迅速履行完畢,。整個(gè)事件過程中,，家屬情緒穩(wěn)定，未出現(xiàn)信訪,、上訪事件,，也未出現(xiàn)相關(guān)輿情。

     （四）人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失情況,。

      此次事故造成一人死亡,，造成直接經(jīng)濟(jì)損失109萬元。

      三,、事故原因及性質(zhì)

     （一）事故直接原因,。

       蕉嶺縣廣福鎮(zhèn)廣育新型建材有限公司工人丘開導(dǎo)安全意識(shí)淡薄，從事危險(xiǎn)作業(yè)未佩戴安全繩,，未正確佩戴安全帽,，違規(guī)作業(yè)。危險(xiǎn)作業(yè)場所安全防護(hù)措施不到位,。

     （二）事故間接原因,。

      1、企業(yè)主體責(zé)任落實(shí)不到位,。企業(yè)安全管理制度不健全,，未能有效督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行該公司的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。企業(yè)主要負(fù)責(zé)人督促,、檢查本企業(yè)安全生產(chǎn)工作不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除生產(chǎn)事故安全隱患，對(duì)縣,、鎮(zhèn)兩級(jí)文件精神和下發(fā)執(zhí)法文書未能落實(shí)到位,。

    2、企業(yè)主要負(fù)責(zé)人風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng),，履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)能力不足,。作為企業(yè)主要負(fù)責(zé)人黃文龍，對(duì)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》有關(guān)法律法規(guī)學(xué)習(xí),、掌握不足,，安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制不完善，責(zé)任制不健全,，各崗位人員職責(zé)不明確,、設(shè)備檢維修安全管理制度和安全操作規(guī)程缺失，危險(xiǎn)作業(yè)（設(shè)備檢維修作業(yè)）未執(zhí)行作業(yè)許可規(guī)定,。

       3,、企業(yè)安全生產(chǎn)管理人員履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不夠到位。作為企業(yè)安全生產(chǎn)管理人員涂電明,，安全生產(chǎn)有關(guān)法律法規(guī)知識(shí)學(xué)習(xí)不夠深入,，安全知識(shí)和管理能力不足。對(duì)企業(yè)從業(yè)人員安全培訓(xùn)針對(duì)性不強(qiáng),。對(duì)于危險(xiǎn)作業(yè)的設(shè)備檢維修項(xiàng)目,，未按要求進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)評(píng)估、制定方案,、未對(duì)作業(yè)人員事先進(jìn)行技術(shù)交底和安全培訓(xùn),。隱患排查治理不到位，發(fā)現(xiàn)破碎機(jī)設(shè)施設(shè)備存在安全隱患,，沒有及時(shí)排除?，F(xiàn)場管理不到位，安全防護(hù)不足,，離崗脫崗,，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止工人違章作業(yè)行為。

      （三）事故性質(zhì)認(rèn)定,。

        經(jīng)調(diào)查認(rèn)定：蕉嶺縣廣福鎮(zhèn)廣育新型建材有限公司“4·30”事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故,。

       四、事故責(zé)任認(rèn)定以及處理建議

      （一）丘開導(dǎo),，蕉嶺縣廣福鎮(zhèn)廣育新型建材有限公司工人,。安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)淡薄，從事高空作業(yè)未正確佩戴和使用勞動(dòng)防護(hù)用品,，違規(guī)作業(yè),，是造成事故直接發(fā)生原因,，應(yīng)對(duì)事故負(fù)主要責(zé)任，鑒于其在事故中已經(jīng)死亡,，不予追究,。

    （二）黃文龍，蕉嶺縣廣福鎮(zhèn)廣育新型建材有限公司主要負(fù)責(zé)人,。對(duì)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定學(xué)習(xí)掌握不足,；企業(yè)安全管理制度不完善，全員安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全,；各崗位人員職責(zé)不明確,、設(shè)備檢修有關(guān)的安全管理制度和安全管理操作規(guī)程缺失，未執(zhí)行設(shè)備維修作業(yè)許可規(guī)定,，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（一）項(xiàng)、第（二）項(xiàng)和第（五）項(xiàng)的規(guī)定,，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項(xiàng)的規(guī)定,，建議縣應(yīng)急管理局對(duì)其作出行政處罰。

   （三）涂電明,，蕉嶺縣廣福鎮(zhèn)廣育新型建材有限公司安全生產(chǎn)管理人員,。按“管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的原則，承擔(dān)安全生產(chǎn)管理直接責(zé)任,，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),，對(duì)危險(xiǎn)作業(yè)存在的問題失管，且離崗脫崗,，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)制止工人違章作業(yè)行為,，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第（六）項(xiàng)的規(guī)定,，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定,，建議縣應(yīng)急管理局對(duì)其作出行政處罰。

   （四）蕉嶺縣廣福鎮(zhèn)廣育新型建材有限公司,。該公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不夠落實(shí),，安全管理制度不健全，隱患排查不到位,，管理各崗位人員職責(zé)不明確,，設(shè)備檢修維修管理制度和安全操作規(guī)程不完善，從事設(shè)備檢修作業(yè)未有審批等流程,，對(duì)其事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任,。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十四條的規(guī)定，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項(xiàng)的規(guī)定,，建議縣應(yīng)急管理局對(duì)其作出行政處罰,。

   （五）蕉嶺縣應(yīng)急管理局,。該局作為行業(yè)主管部門，對(duì)蕉嶺縣廣福鎮(zhèn)廣育新型建材有限公司有行業(yè)監(jiān)管責(zé)任,。該局能夠按照《梅州市應(yīng)急管理局關(guān)于進(jìn)一步明確機(jī)制砂企業(yè)安全監(jiān)管的通知》（梅市應(yīng)急〔2020〕56號(hào)）精神,，認(rèn)真落實(shí)部門監(jiān)管責(zé)任，部署開展機(jī)制砂行業(yè)安全專項(xiàng)整治工作,。分別在2020年9月組織縣、鎮(zhèn)兩級(jí)監(jiān)管部門對(duì)全縣機(jī)制砂行業(yè)進(jìn)行了全面摸底排查行動(dòng),，2020年10月21日按照實(shí)施“關(guān)閉一批,、整改一批”要求對(duì)全縣機(jī)制砂行業(yè)排查出來突出問題召開專題會(huì)議，開展了專項(xiàng)治理,，全面規(guī)范了全縣機(jī)制砂行業(yè),。在國家重大節(jié)日、重大活動(dòng),、特殊天氣,，監(jiān)管部門能夠利用微信平臺(tái)、制發(fā)文件等形式及時(shí)提醒,、警示企業(yè)做好安全防護(hù)工作,，做到線上線下全方位監(jiān)督管理。今年1至4月,，該局按照年度執(zhí)法工作計(jì)劃,，檢查該企業(yè)2次。3月1日檢查時(shí),，該企業(yè)因原材料短缺仍處于繼續(xù)停產(chǎn)狀態(tài),，要求該企業(yè)在復(fù)工復(fù)產(chǎn)前必須提前報(bào)備，經(jīng)批準(zhǔn)后方可復(fù)產(chǎn),；4月6日檢查時(shí),，要求該企業(yè)停產(chǎn)期間務(wù)必加強(qiáng)隱患排查。該局在履行機(jī)制砂行業(yè)安全監(jiān)管職責(zé)工作中做了大量的工作,，但監(jiān)管部門對(duì)該企業(yè)存在執(zhí)行相關(guān)制度不嚴(yán)格的問題未加強(qiáng)督促,。按照“黨政同責(zé)，一崗雙責(zé),，失職追責(zé)”“三管三必須”的要求,，建議在該事故調(diào)查報(bào)告批復(fù)3日內(nèi)，縣應(yīng)急管理局向縣政府作出書面檢查,。在事故調(diào)查報(bào)告批復(fù)10日內(nèi),，縣分管安全生產(chǎn)的領(lǐng)導(dǎo)對(duì)縣應(yīng)急管理局副局長徐紹明及縣應(yīng)急管理局安全生產(chǎn)基礎(chǔ)股股長鐘永泰進(jìn)行約談。

   （六）廣福鎮(zhèn)人民政府,。對(duì)蕉嶺縣廣福鎮(zhèn)廣育新型建材有限公司負(fù)有屬地監(jiān)管職責(zé),。事發(fā)前,，分別于1月26日、3月10日,、4月27日對(duì)該公司安全生產(chǎn)檢查3次,，有詳細(xì)記錄檢查情況，并明確要求企業(yè)復(fù)工復(fù)產(chǎn)必須經(jīng)縣,、鎮(zhèn)監(jiān)管部門驗(yàn)收合格后方可復(fù)工復(fù)產(chǎn),，雖對(duì)該企業(yè)進(jìn)行多次檢查，但存在不夠細(xì)致情況,。按照“黨政同責(zé),，一崗雙責(zé)，失職追責(zé)”“屬地監(jiān)管要求”,，建議在該事故調(diào)查報(bào)告批復(fù)3日內(nèi),，廣福鎮(zhèn)人民政府向縣政府作出書面檢查；書面檢查,，抄送縣應(yīng)急管理局,。在事故調(diào)查報(bào)告批復(fù)10日內(nèi)，縣分管安全生產(chǎn)的領(lǐng)導(dǎo)對(duì)廣福鎮(zhèn)黨委委員,、副鎮(zhèn)長羅丹以及廣福鎮(zhèn)綜合治理辦公室（應(yīng)急管理辦公室）主任林劍輝進(jìn)行約談,。約談?dòng)涗洠涂h應(yīng)急管理局,。

      五,、事故防范和整改措施建議

      （一）深刻吸取教訓(xùn)，從嚴(yán)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,。

       蕉嶺縣廣福鎮(zhèn)廣育新型建材有限公司要深刻吸取本次事故教訓(xùn),，認(rèn)真貫徹落實(shí)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律規(guī)定，增強(qiáng)安全生產(chǎn)“紅線意識(shí)”,，堅(jiān)持以人為本,、生命至上，切實(shí)落實(shí)好企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,。要加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場安全管理,，不斷提高現(xiàn)場監(jiān)管能力，認(rèn)真排查治理安全生產(chǎn)隱患,，督促從業(yè)人員嚴(yán)格按照操作規(guī)程作業(yè),。要嚴(yán)格把關(guān)設(shè)備檢修工作程序，落實(shí)好公司設(shè)備設(shè)施檢修安全制度,，明確責(zé)任,，措施要具體，嚴(yán)格抓好生產(chǎn)安全工作,，形成安全生產(chǎn)隱患治理閉環(huán)管理,。

     （二）采取有力防范措施,，嚴(yán)防制砂企業(yè)安全事故。

       各鎮(zhèn),、各有關(guān)部門,，各制砂企業(yè)要深刻吸取“4·30”事故教訓(xùn)，全面開展安全風(fēng)險(xiǎn)研判和隱患排查治理,，切實(shí)加強(qiáng)安全管理,，嚴(yán)格落實(shí)防控措施。一是開展警示教育,。通過了解事故發(fā)生經(jīng)過,，剖析事故原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),，讓各制砂企業(yè)認(rèn)識(shí)到安全生產(chǎn)的重要性，時(shí)刻緊繃“安全弦”,，強(qiáng)化安全意識(shí),，把握安全生產(chǎn)工作主動(dòng)權(quán)，堅(jiān)決遏制類似事故的發(fā)生,。二是進(jìn)一步加強(qiáng)管理,。深入摸排核實(shí)全縣制砂企業(yè)基礎(chǔ)信息、登記造冊(cè),、建立臺(tái)賬,，全力推進(jìn)檢查行動(dòng)，重點(diǎn)檢查制砂企業(yè)安全技術(shù)保障,、安全組織保障,、安全管理措施等方面存在的問題和隱患，以及機(jī)制砂企業(yè)安全生產(chǎn)運(yùn)行情況,，從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)情況,，安全隱患排查治理責(zé)任落實(shí)情況，進(jìn)一步規(guī)范機(jī)制砂行業(yè)安全生產(chǎn)工作,。三是全面開展專項(xiàng)整治工作,。采取“四不兩直”方式，依法查處制砂企業(yè)在設(shè)立,、審批,、管理、安全責(zé)任制,、安全管理,、安全教育培訓(xùn)、隱患排除與治理等方面的存在問題,，切實(shí)做到不安全不生產(chǎn),、隱患不排除不生產(chǎn),、有“三違”行為不生產(chǎn)。

      （三）加大執(zhí)法檢查力度,，嚴(yán)格落實(shí)監(jiān)管責(zé)任,。

       各鎮(zhèn)、各有關(guān)部門要舉一反三,，加大安全監(jiān)管執(zhí)法力度,，扎實(shí)做好管轄范圍內(nèi)的行業(yè)領(lǐng)域安全生產(chǎn)工作。凡在工作中違反程序,、降低標(biāo)準(zhǔn),、把關(guān)不嚴(yán)、弄虛作假的企業(yè),，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)要嚴(yán)肅查處問責(zé),。對(duì)不具備安全生產(chǎn)條件擅自生產(chǎn)引發(fā)事故的，要加大執(zhí)法力度,，依法進(jìn)行嚴(yán)厲處罰,，執(zhí)法檢查“零容忍”。同時(shí),，要加強(qiáng)安全生產(chǎn)宣傳教育,，營造安全生產(chǎn)良好氛圍。