一、事故基本情況

   2016年8月30日下午15時(shí)10分左右,，蕉嶺縣興福偉珊石油加油站發(fā)生一起高處墜落事故,，造成一名工人受傷，經(jīng)醫(yī)生搶救無效死亡的事故,，直接經(jīng)濟(jì)損失70萬元,。

   事故發(fā)生后，縣委,、縣政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視,，立即指示有關(guān)部門全力搶救，做好現(xiàn)場救援和善后處理工作,。同時(shí),，    依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，縣政府迅速成立了由政府辦副主任湯自政任組長，縣總工會,、縣公安局,、縣市場與安全監(jiān)管局、縣法制局,、縣科工商務(wù)局,、蕉城鎮(zhèn)政府等單位相關(guān)人員組成的事故調(diào)查組，同時(shí),，邀請縣檢察院有關(guān)人員參加此次事故的調(diào)查,。

   事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī),、實(shí)事求是,、注重實(shí)效”的原則，通過對事故現(xiàn)場的勘查,，詢問事故現(xiàn)場作業(yè)人員和事故單位主要負(fù)責(zé)人,，了解事故發(fā)生的有關(guān)情況，并召開了事故調(diào)查分析會,。通過現(xiàn)場勘查,、調(diào)查取證、綜合分析等,，事故調(diào)查組查明了事故發(fā)生的經(jīng)過,、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況,，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,，提出有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，并針對事故原因及存在的突出問題,，提出了事故防范措施和整改建議,，現(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：

二、事故發(fā)生單位概況

事故單位：蕉嶺縣興福偉珊石油加油站,，個(gè)人獨(dú)資企業(yè)有工商營業(yè)執(zhí)照,，取得了《危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營許可證》主要從事成品油零售。法定代表人林建偉,，身份證號碼：4414271960****0014  ,，系蕉嶺縣蕉城鎮(zhèn)人。

三,、事故發(fā)生的經(jīng)過和救援情況

  （一）事故發(fā)生經(jīng)過

蕉嶺縣興福偉珊石油加油站因年久失修,，加油區(qū)罩棚遇天雨漏水，影響加油站安全,，存在一定安全隱患。為此,，該加油站將此項(xiàng)修漏工程承包給無任何施工資質(zhì)的社會工吳宇,，雙方就工程造價(jià),、安全責(zé)任、防護(hù)措施,、付款方式等達(dá)成了口頭協(xié)議,。2016年8月29日上午吳宇請來李海賓、丘淼等三人進(jìn)場施工,，8月30日丘淼因有事未來,，吳宇叫平時(shí)駕三輪車送材料的江東臨時(shí)幫工，上午三人一同上工,，吳宇與李海賓負(fù)責(zé)折罩棚,，江東在水泥棚面?zhèn)鬟f材料，11時(shí)左右下班,，未見異常,，下午14時(shí)35分左右繼續(xù)施工，三人同時(shí)上到水泥棚面,，吳宇與李海賓拆罩棚,，江東在水泥棚面等待材料傳遞，當(dāng)時(shí),，他們背對江東,，約15時(shí)10分他們聽到有重物掉落地面響聲，隨即往后看,，發(fā)現(xiàn)站在水泥棚面的江東不見了,，他們意識到可能人掉下去了，趕緊下樓尋找（棚面與地面約8米高）,，下到地面看到江東在地上躺著,，頭上流血，傷勢十分嚴(yán)重,，李海賓用紙巾給他止血,。加油站工作人員撥打“120”、“110”,，約15分鐘“120”趕到,，因傷勢過重，經(jīng)搶救無效于15時(shí)20分左右死亡,。    

（二）應(yīng)急救援情況

接到事故報(bào)告,，根據(jù)縣委縣政府主要領(lǐng)導(dǎo)指示，立即啟動安全生產(chǎn)事故應(yīng)急救援預(yù)案,，組織相關(guān)部門：縣市場與安全監(jiān)管局,、縣科工商務(wù)局、蕉城鎮(zhèn)政府、蕉城派出所等單位趕赴事故現(xiàn)場指導(dǎo)和參與救援工作 ,，傷者經(jīng)  “120”醫(yī)務(wù)人員全力搶救,，終因傷勢過重，搶救無效于15時(shí)20分左右死亡  ,。

（三）善后處理情況

事故發(fā)生后,，縣委、縣政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視事故善后處理工作,，專門成立了《蕉嶺縣興福偉珊石油加油站“8·30”事故善后及調(diào)查處理組》,指示相關(guān)部門按職責(zé)分工,，做好家屬的安撫工作，依法依規(guī)嚴(yán)格進(jìn)行事故調(diào)查,。事故調(diào)查組迅速進(jìn)入調(diào)查程序展開調(diào)查,，對施工管理員溫立偉、包工頭吳宇,、施工人員李海賓以及加油站等相關(guān)人員做了詢問筆錄,，獲取相關(guān)證據(jù)材料。善后工作組積極主動做好了死者家屬的安撫和社會維穩(wěn)工作,，善后工作平穩(wěn),、理性于9月6日妥善處理完畢。

四,、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

  （一）人員傷亡情況

   遇難工人江東,，男，49歲,，蕉嶺縣藍(lán)坊鎮(zhèn)高場村人（身份證號碼：4414271968****1916  ）,，平時(shí)靠跑三輪車運(yùn)送建筑材料或幫忙做臨工為職業(yè)，2016年8月30日被吳宇請去臨時(shí)幫工,。

   （二）經(jīng)濟(jì)損失情況

   事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失70萬元,，其中：賠付死者家屬70萬元。

   五,、事故原因和性質(zhì)

   （一）直接原因

經(jīng)現(xiàn)場勘查和調(diào)查取證,，事故調(diào)查組分析認(rèn)為造成該起的事故直接原因是:

死者江東安全意識淡薄，施工作業(yè)時(shí),，他負(fù)責(zé)傳遞材料,，當(dāng)時(shí)還沒有材料傳遞，他本應(yīng)站在水泥棚面等待材料傳遞,，而他不知什么原因跨出水泥棚面,，踩空從塑料鋁扣板結(jié)構(gòu)的加油棚墜落，根據(jù)現(xiàn)場勘查死者無戴頭盔,、沒系安全繩,，因此,，失足從高空墜落造成其本人死亡是這次事故的直接原因。

間接原因

事故調(diào)查組分析認(rèn)為造成該起事故的間接原因是：

1,、蕉嶺縣興福偉珊石油加油站安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位,，沒有嚴(yán)格執(zhí)行加油站各項(xiàng)安全管理制度和操作規(guī)程，未經(jīng)報(bào)批監(jiān)管部門,，將危險(xiǎn)化學(xué)品維修維護(hù)項(xiàng)目隨意外包給無任何資質(zhì)的社會工施工，施工期間又未指定專人做好安全監(jiān)護(hù)工作,，聽任外包人員違規(guī)冒險(xiǎn)作業(yè),，導(dǎo)致工人高處墜落、是此次事故發(fā)生的簡接原因,。

2,、蕉嶺縣興福偉珊石油加油站安全生產(chǎn)管理不到位，未嚴(yán)格執(zhí)行高空作業(yè)安全操作規(guī)程,，死者無戴頭盔,、沒系安全繩直接進(jìn)入工作面，在施工建設(shè)中沒有制定安全施工方案,，也未設(shè)置防護(hù)平網(wǎng),，釀成了事故，也是事故發(fā)生的簡接原因,。

（三）監(jiān)管部門的履職情況

1,、蕉嶺縣市場與安全監(jiān)管局是蕉嶺縣興福偉珊石油加油站監(jiān)管責(zé)任單位，經(jīng)查局務(wù)會議有專門研究安全生產(chǎn)工作的記錄,，股室能按《2016年安全生產(chǎn)執(zhí)法監(jiān)察工作計(jì)劃》執(zhí)行,，每周有工作計(jì)劃，分管領(lǐng)導(dǎo)每天帶隊(duì)到企業(yè)現(xiàn)場檢查,，檢查有記錄,，隱患有要求整改落實(shí)，督促加油站負(fù)責(zé)人積極參加安全培訓(xùn)及視頻會議,，要求企業(yè)加強(qiáng)現(xiàn)場安全管理,；重視督促企業(yè)對職工的培訓(xùn)教育，特別是新招收工人,；蕉嶺縣市場與安全監(jiān)管局不存在履職不到位的問題,。

2、蕉嶺縣科工商務(wù)局是蕉嶺縣興福偉珊石油加油站監(jiān)管責(zé)任單位,，該局能按職能對其成品油進(jìn)行監(jiān)管,，檢查有記錄，分管領(lǐng)導(dǎo)有帶隊(duì)檢查,。蕉嶺縣科工商務(wù)局不存在履職不到位的問題,。

3,、蕉嶺縣蕉城鎮(zhèn)人民政府擔(dān)負(fù)屬地管理責(zé)任，該鎮(zhèn)能定期對蕉嶺縣興福偉珊石油加油站進(jìn)行了安全生產(chǎn)檢查,，檢查有記錄,，督促企業(yè)做好培訓(xùn)教育工作，查出的隱患及時(shí)要求整改落實(shí),。蕉嶺縣蕉城鎮(zhèn)人民政府不存在履職不到位的問題,。

（四）蕉嶺縣興福偉珊石油加油站主體責(zé)任落實(shí)情況

   蕉嶺縣興福偉珊石油加油站負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)管理工作的落實(shí)，但在施工建設(shè)過程中沒有落實(shí)好主體責(zé)任,，沒有嚴(yán)格執(zhí)行加油站各項(xiàng)安全管理制度和操作規(guī)程,，未經(jīng)報(bào)批監(jiān)管部門，將加油區(qū)罩棚修漏工程項(xiàng)目隨意外包給無任何資質(zhì)的社會工施工,，施工期間又未指定專人做好安全監(jiān)護(hù)工作,，聽任外包人員違規(guī)冒險(xiǎn)作業(yè)，施工前也未制定安全生產(chǎn)管理方案,，高空作業(yè)無安全措施,，安全生產(chǎn)隱患排查不到位，對本次事故負(fù)有主體管理責(zé)任,，這次事故充分說明該加油站安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí),。

  （五）事故性質(zhì)

經(jīng)綜合分析認(rèn)定：蕉嶺縣興福偉珊石油加油站“8·30”  高處墜落傷亡事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

  六,、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

  （一）對直接責(zé)任人的處理建議

蕉嶺縣興福偉珊石油加油站加油區(qū)罩棚維修作業(yè)工人江東安全意識淡薄,，不顧生命危險(xiǎn)，在高空作業(yè)不戴頭盔,、沒系安全繩,，未采取有效的安全防護(hù)措施，明知水泥棚外是鋁扣板結(jié)構(gòu)的加油棚仍擅自進(jìn)入,，導(dǎo)致失足從高空墜落造成其本人死亡,。對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其在事故中死亡,，建議不予追究其相關(guān)責(zé)任,。

  （二）行政處罰及問責(zé)建議

1、蕉嶺縣興福偉珊石油加油站：一是安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位,，未落實(shí)高處作業(yè)的安全防護(hù)措施,；二是安全管理不到位，工人嚴(yán)重缺乏安全生產(chǎn)知識,，安全意識淡薄,，未嚴(yán)格落實(shí)隱患排查治理制度；明知有安全隱患,，也不采取措施及時(shí)消除隱患,。對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任,，建議依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百條、第一百零九條第一款的規(guī)定,，給予蕉嶺縣興福偉珊石油加油站行政處罰,。

2、蕉嶺縣興福偉珊石油加油站主要負(fù)責(zé)人林建偉：未履行法律法規(guī)規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé),，未嚴(yán)格落實(shí)隱患排查治理制度,，現(xiàn)場管理不到位，對工人未落實(shí)安全防護(hù)措施,，安全管理把關(guān)不嚴(yán),，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十一條,、第九十二條第一款的規(guī)定，給予其上一年年工資收入30%罰款的行政處罰,。

3,、蕉嶺縣興福偉珊石油加油站加油區(qū)罩棚維修包工頭吳宇：作為作業(yè)現(xiàn)場管理人員，思想麻痹大意,，安全防范措施不力,，安全隱患排查不徹底，導(dǎo)致本次事故發(fā)生負(fù)有一定管理責(zé)任,，根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第七款對事故預(yù)兆或者已發(fā)現(xiàn)的事故隱患不及時(shí)采取措施的規(guī)定,，對其作行政處罰。

4,、建議由縣政府領(lǐng)導(dǎo)約談蕉嶺縣市場與安全監(jiān)管局分管領(lǐng)導(dǎo),，按照“黨政同責(zé)，一崗雙責(zé),，失職追責(zé)”及“管行業(yè)必須管安全”要求,，嚴(yán)格落實(shí)監(jiān)管責(zé)任，促進(jìn)全縣安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定,。

5,、建議由縣政府領(lǐng)導(dǎo)約談蕉嶺縣科工商務(wù)局分管領(lǐng)導(dǎo)，按照“黨政同責(zé),，一崗雙責(zé),，失職追責(zé)”及“管行業(yè)必須管安全”要求，嚴(yán)格落實(shí)監(jiān)管責(zé)任,，促進(jìn)全縣安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定,。

   6、安全生產(chǎn)按“屬地管理原則”的要求,，蕉城鎮(zhèn)人民政府在這次事故中負(fù)有一定的監(jiān)管責(zé)任,，事故調(diào)查組建議：由縣政府領(lǐng)導(dǎo)約談蕉城鎮(zhèn)人民政府分管領(lǐng)導(dǎo),。

七、事故防范和整改措施

（一）蕉嶺縣興福偉珊石油加油站要深刻吸取事故教訓(xùn),，健全和完善安全生產(chǎn)管理制度,，嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)各項(xiàng)管理制度。

（二）嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)管理責(zé)任制,。及時(shí)召開“8·30”事故警示會,，要求全縣加油站要認(rèn)真吸取蕉嶺縣興福偉珊石油加油站“8·30” 事故教訓(xùn)，舉一反三,，繼續(xù)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,，完善企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制，加強(qiáng)安全生產(chǎn)主體責(zé)任制的落實(shí),，全面開展安全生產(chǎn)隱患排查治理,。

（三）嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)各項(xiàng)管理制度。全縣加油站要牢固樹立安全第一的思想,，建立健全安全生產(chǎn)管理體系,，不斷完善和落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)管理制度和各崗位操作規(guī)程、現(xiàn)場作業(yè)規(guī)程,，做到各司其職,、各負(fù)其責(zé)，認(rèn)真履行崗位職責(zé),。

（四）加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場的安全監(jiān)管力度,。全縣加油站要對作業(yè)現(xiàn)場加強(qiáng)管理，加大隱患的排查力度,，嚴(yán)格執(zhí)行安全規(guī)程和各項(xiàng)規(guī)章制度,，認(rèn)真落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，嚴(yán)格安全生產(chǎn)責(zé)任的落實(shí),。

                           蕉嶺縣興福偉珊石油加油站

                             “8·30” 事故調(diào)查組

                                 2016年10月16日