2016年9月12日上午10時(shí)左右,，蕉嶺縣興福鎮(zhèn)塹垣黃泥坑石場發(fā)生一宗冒頂事故，造成一名工人受傷,，經(jīng)搶救無效死亡,，直接經(jīng)濟(jì)損失90萬元。

   事故發(fā)生后,，縣委,、縣政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視，立即指示有關(guān)部門全力搶救,，做好現(xiàn)場救援和善后處理工作,。同時(shí)，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定,，縣政府迅速成立了由縣政府黨組成員湯自政任組長,，縣總工會(huì)、縣市場與安全監(jiān)管局,、縣法制局,、縣公安局、長潭鎮(zhèn)政府等單位相關(guān)人員組成的事故調(diào)查組,，同時(shí),，邀請(qǐng)縣檢察院有關(guān)人員參加此次事故的調(diào)查,。

   事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn),、依法依規(guī)、實(shí)事求是,、注重實(shí)效”的原則,，通過對(duì)事故現(xiàn)場的勘查，詢問事故現(xiàn)場作業(yè)人員和事故單位主要負(fù)責(zé)人,，了解事故發(fā)生的有關(guān)情況,，并召開了事故調(diào)查分析會(huì)。通過現(xiàn)場勘查,、調(diào)查取證,、綜合分析等，事故調(diào)查組查明了事故發(fā)生的經(jīng)過,、原因,、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,，提出有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議,，并針對(duì)事故原因及存在的突出問題，提出了事故防范措施和整改建議，現(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：

一,、事故基本情況

（一）事故發(fā)生單位概況：蕉嶺縣興福鎮(zhèn)塹垣黃泥坑石場位于蕉嶺縣長潭鎮(zhèn)塹垣村,，隸屬于油坑集團(tuán)，開采方式為汽車斜坡道開采,，生產(chǎn)規(guī)模為年產(chǎn)30萬噸水泥用石灰?guī)r,，主要負(fù)責(zé)人傅學(xué)通，現(xiàn)有從業(yè)人員14人,，其中安全管理人員4人,，特種作業(yè)人員6人，均持證上崗,。該礦于2011年11月依法取得了由蕉嶺縣國土資源局頒發(fā)的《采礦許可證》,，證號(hào)：C4414002009047120011130，有效期至2021年11月14日止,；開采深度由130米至45米標(biāo)高,；工商營業(yè)執(zhí)照證號(hào)：441427000001409；有效期至2018年7月9日止,；2015年7月10日取得了由蕉嶺縣市場與安全監(jiān)管局頒發(fā)的《安全生產(chǎn)許可證》,，證號(hào)：（粵）FM安許證字〔2015〕Mb034I，有效期至2018年7月9日止,；該單位為證照齊全的合法企業(yè),。

（二）開采現(xiàn)狀：該石場為斜坡道開拓方式，汽車運(yùn)輸,。礦井主斜坡道進(jìn)口標(biāo)高為+114.2米,，利用礦區(qū)東北角原豎井作為回風(fēng)井，構(gòu)成對(duì)角抽出式通風(fēng),，采用水平層狀房柱采礦法,，主要生產(chǎn)工藝流程人工風(fēng)鉆鑿眼，淺孔爆破崩落巖石,，用鏟車將石灰石鏟裝至汽車運(yùn)到水泥廠?，F(xiàn)+55米水平布置5號(hào)、6號(hào)兩個(gè)工作面進(jìn)行生產(chǎn),，每個(gè)工作面每班人數(shù)為2人,，每天單班作業(yè)，實(shí)際年生產(chǎn)能力約40萬噸,。經(jīng)對(duì)事故工作面現(xiàn)場測(cè)量,，工作面寬17米、高11.5米,，寬度超出開采設(shè)計(jì)的寬15米要求,。

（三）事故地點(diǎn)

發(fā)生事故的地點(diǎn)位于第二中段+55水平往北掘進(jìn)工作面,，該工作面裂隙發(fā)育，工作面頂部有明顯的裂隙破碎（寬度約5米,，橫跨工作面）

二,、事故發(fā)生的經(jīng)過和救援情況

  （一）事故發(fā)生經(jīng)過

2016年9月12日上午8時(shí)，何清平（鉆工）與鄧江平（鉆工）吃過早餐后就開始下井,，8時(shí)10分到達(dá)該石場第二中段+55米水平往北掘進(jìn)工作面,，在巷道等待鉤機(jī)排險(xiǎn)后進(jìn)行人工排險(xiǎn)作業(yè)。9時(shí)45分鉤機(jī)撒離后,，按照安全確認(rèn)制度和頂板管理制度,，當(dāng)日帶班領(lǐng)導(dǎo)林峰、安全管理員陳柏文對(duì)該工作面的頂板情況進(jìn)行檢查,，發(fā)現(xiàn)該工作面裂隙發(fā)育,，工作面頂部有明顯的裂隙破碎（寬度約5米，橫跨工作面）,，有冒頂?shù)奈ｋU(xiǎn),，不符合人工除險(xiǎn)的條件，陳柏文專門要求何清平不許擅自進(jìn)入工作面進(jìn)行人工排險(xiǎn),，等待機(jī)械重新排險(xiǎn),、檢查符合條件后，方可進(jìn)入工作面,。交代完注意事項(xiàng)后,，陳柏文與林峰離開了該工作面，去其他工班巡查,。約10時(shí)許何清平私自進(jìn)入該工作面,，站在破碎帶下方的炮堆上，拿著3米的排險(xiǎn)桿,，清理破碎帶上的浮石,。清理工作不到5分鐘，站在離炮堆3米遠(yuǎn)距離,，正在休息的鄧江平看到，頂板有2塊石塊冒落,，正好砸在何清平的身上,，石塊約有50公斤，另一塊較小,，當(dāng)時(shí)何清平立即倒下,，頭盔也砸破了，身上流血,，傷勢(shì)嚴(yán)重,，鄧江平趕緊過去扶他,，附近的汽車司機(jī)聞警后也過來幫忙把他抬到巷道，隨后,，鄧江平立即向礦部報(bào)告事故情況,。礦部接報(bào)后立即啟動(dòng)應(yīng)急救援預(yù)案，撥打120急救電話,，同時(shí)組織人員車輛到井下實(shí)施救援,，到井下后將傷者何清平抱至小車，直接送往蕉嶺縣人民醫(yī)院搶救,，因傷者因傷勢(shì)過重,，經(jīng)搶救無效于14時(shí)死亡。

   （二）應(yīng)急救援情況

10時(shí)12分,，礦長傅學(xué)通接到事故報(bào)告后,，立即啟動(dòng)應(yīng)急救援預(yù)案，并向長潭鎮(zhèn)安監(jiān)所,、120急救中心報(bào)告人員受傷情況,，10時(shí)18分在救護(hù)車未到的情況下，傅學(xué)通直接用小車將傷者送往蕉嶺縣人民醫(yī)院進(jìn)行搶救,，14時(shí)05分,，傷者因傷勢(shì)過重，經(jīng)搶救無效死亡,。

   （三）善后處理情況

市,、縣安全生產(chǎn)監(jiān)管局有關(guān)人員接到事故報(bào)告后，及時(shí)趕到事故現(xiàn)場,，調(diào)查了解事故有關(guān)情況,，梅州市礦山救護(hù)隊(duì)接報(bào)后，立即趕赴現(xiàn)場,，并對(duì)事故現(xiàn)場進(jìn)行勘察,。事發(fā)當(dāng)日，蕉嶺縣人民政府立即責(zé)成長潭鎮(zhèn)成立事故救援,、傷員救治,。家屬安撫、社會(huì)維穩(wěn)和傷亡賠付等工作小組,，抽調(diào)鎮(zhèn)政府工作人員,、油坑集團(tuán)等單位16人，開展善后工作,。9月20日善后工作全部處理完畢,。

三、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

  （一）人員傷亡情況

   遇難工人何清平,，男,，43歲,，四川省通江縣龍鳳場鄉(xiāng)長嶺村人（身份證號(hào)碼：5103251974****2194），于2016年3月4日,，應(yīng)聘到蕉嶺縣興福鎮(zhèn)塹垣黃泥坑石場工作,，工作崗位是打鉆工。應(yīng)聘到該石場工作前,，曾在蕉嶺縣其他礦山從事井下工作,，累計(jì)時(shí)間為6年7個(gè)月。

   （二）經(jīng)濟(jì)損失情況

   事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失90萬元,，其中：賠付死者家屬85萬元,，醫(yī)院搶救費(fèi)、死者家屬食宿費(fèi)等5萬元,。

   四,、事故原因和性質(zhì)

   （一）直接原因

經(jīng)現(xiàn)場勘查和調(diào)查取證，事故調(diào)查組分析認(rèn)為造成該起的事故直接原因是:

何清平冒險(xiǎn)蠻干,、違章作業(yè)是造成事故的直接原因,。根據(jù)調(diào)查了解，所在工作面當(dāng)日帶班領(lǐng)導(dǎo)林峰,、安全管理員陳柏文檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)頂板左側(cè)有危石且圍巖結(jié)構(gòu)復(fù)雜有泥夾石破碎層,，陳柏文專門交待何清平不要用人工排險(xiǎn)，會(huì)安排鉤機(jī)去排險(xiǎn),，但死者一意孤行,，不聽從管理人員的安排，擅自冒險(xiǎn)作業(yè),。死者何清平安全意識(shí)淡薄,，沒有嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程，按照排險(xiǎn)作業(yè)操作規(guī)程,，應(yīng)二人配合作業(yè),，一人負(fù)責(zé)觀察、照明,，另一人負(fù)責(zé)排險(xiǎn),，事故發(fā)生時(shí)，只有他一人在排險(xiǎn),，因此,，面對(duì)結(jié)構(gòu)較復(fù)雜有泥夾石破碎層的作業(yè)環(huán)境，違規(guī)作業(yè)造成石塊墜落砸傷致死是這次事故的直接原因,。

  （二）間接原因

事故調(diào)查組分析認(rèn)為造成該起事故的間接原因是：

1、蕉嶺縣興福鎮(zhèn)塹垣黃泥坑石場未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,，通過查閱相關(guān)檔案資料,，該企業(yè)存在重生產(chǎn)輕安全現(xiàn)象,，現(xiàn)場管理不到位，雖然安全生產(chǎn)管理制度,、臺(tái)賬健全,，但執(zhí)行力度不嚴(yán)，措施不力,，對(duì)員工的安全技能培訓(xùn)教育不夠到位,，安全生產(chǎn)隱患排查治理制度不落實(shí)，工人未嚴(yán)格執(zhí)行排險(xiǎn)操作規(guī)程,，不服從安全管理人員的安排,，冒險(xiǎn)蠻干、違章作業(yè),。

2,、對(duì)事故隱患處置不當(dāng)。帶班領(lǐng)導(dǎo)和安全員在發(fā)現(xiàn)事故隱患后,，未采取及時(shí)有效的方法進(jìn)行處置,。該工作面裂隙發(fā)育，工作面頂部有明顯的裂隙破碎（寬度約5米,，橫跨工作面）,。發(fā)現(xiàn)事故隱患后本應(yīng)及時(shí)采取措施消除隱患，但還是處置不夠及時(shí),，導(dǎo)致事故發(fā)生,。

3、工作面地質(zhì)結(jié)構(gòu)復(fù)雜,，裂隙發(fā)育,。

（三）監(jiān)管部門的履職情況

1、蕉嶺縣市場與安全監(jiān)管局是蕉嶺縣興福鎮(zhèn)塹垣黃泥坑石場監(jiān)管責(zé)任單位,，經(jīng)查局務(wù)會(huì)議有專門研究安全生產(chǎn)工作的記錄,，股室能按《2016年安全生產(chǎn)執(zhí)法監(jiān)察工作計(jì)劃》執(zhí)行，每周有工作計(jì)劃,，分管領(lǐng)導(dǎo)每天帶隊(duì)到企業(yè)現(xiàn)場檢查,，檢查有記錄，隱患有要求整改落實(shí),，督促石場負(fù)責(zé)人積極參加安全培訓(xùn)及視頻會(huì)議,，要求企業(yè)加強(qiáng)現(xiàn)場安全管理；今年該石場還因違規(guī)生產(chǎn)受到市,、縣監(jiān)管部門的行政處罰,，蕉嶺縣市場與安全監(jiān)管局不存在履職不到位的問題。

2,、蕉嶺縣長潭鎮(zhèn)人民政府擔(dān)負(fù)屬地管理責(zé)任,，該鎮(zhèn)能定期對(duì)蕉嶺縣興福鎮(zhèn)塹垣黃泥坑石場進(jìn)行了安全生產(chǎn)檢查,，檢查有記錄，督促企業(yè)做好培訓(xùn)教育工作,，查出的隱患及時(shí)要求整改落實(shí),。蕉嶺縣長潭鎮(zhèn)人民政府不存在履職不到位的問題。

   （四）蕉嶺縣興福鎮(zhèn)塹垣黃泥坑石場主體責(zé)任落實(shí)情況

蕉嶺縣興福鎮(zhèn)塹垣黃泥坑石場是安全產(chǎn)生管理主體責(zé)任單位,，負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)管理工作的落實(shí),，但在生產(chǎn)過程中沒有落實(shí)好主體責(zé)任，該石場近期因違規(guī)生產(chǎn)受到市,、縣安監(jiān)部門的行政處罰,，但該石場未對(duì)違規(guī)生產(chǎn)作業(yè)人員作出處理，也沒有采取事故防范措施,，因此沒有落實(shí)好主體責(zé)任,，安全生產(chǎn)管理不到位，重生產(chǎn)輕安全,，雖然安全生產(chǎn)管理制度,、臺(tái)賬健全，但執(zhí)行力度不嚴(yán),，措施不力,，對(duì)員工的安全技能培訓(xùn)教育不夠到位，安全生產(chǎn)隱患排查不徹底,，對(duì)本次事故負(fù)有主要管理責(zé)任,，這次事故充分說明該石場安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)。

（五）事故性質(zhì)

經(jīng)綜合分析認(rèn)定：蕉嶺縣興福鎮(zhèn)塹垣黃泥坑石場“9·12”冒頂傷亡事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故,。

  五,、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

  （一）對(duì)直接責(zé)任人的處理建議

蕉嶺縣興福鎮(zhèn)塹垣黃泥坑石場排險(xiǎn)工何清平安全意識(shí)淡薄，沒有嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)操作規(guī)程,，不顧生命危險(xiǎn),，不聽從管理人員的安排，擅自冒險(xiǎn)作業(yè),，在安全管理員發(fā)現(xiàn)該作業(yè)面有安全隱患后,，專門交待何清平不得進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域，但他一意孤行不按操作規(guī)程獨(dú)自作業(yè),，導(dǎo)致被冒落石塊砸傷致死,，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其在事故中死亡,，建議不予追究其相關(guān)責(zé)任,。

  （二）行政處罰及問責(zé)建議

1、蕉嶺縣興福鎮(zhèn)塹垣黃泥坑石場：一是安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，安全管理制度不嚴(yán)格,；二是安全生產(chǎn)管理不到位,，工人嚴(yán)重缺乏安全生產(chǎn)知識(shí),，安全意識(shí)淡薄,，明知有安全隱患，卻獨(dú)自蠻干,，說明該石場安全生產(chǎn)管理存在較大漏洞,。因此，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任,，建議依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款的規(guī)定,，給予蕉嶺縣興福鎮(zhèn)塹垣黃泥坑石場行政處罰。

2,、蕉嶺縣興福鎮(zhèn)塹垣黃泥坑石場負(fù)責(zé)人傅學(xué)通：未嚴(yán)格履行法律法規(guī)規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé),，現(xiàn)場管理不到位，對(duì)員工的安全技能培訓(xùn)教育工作不夠到位,，安全管理把關(guān)不嚴(yán),，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款的規(guī)定,，給予其上一年年工資收入30%罰款的行政處罰,。

3、蕉嶺縣興福鎮(zhèn)塹垣黃泥坑石場安全管理員陳柏文：作為作業(yè)現(xiàn)場管理人員,，思想麻痹大意,，發(fā)現(xiàn)安全隱患后采取措施不力，本應(yīng)在現(xiàn)場指揮根除隱患,，待隱患消除后方可離開,，但其只口頭交待后就離開了，因此,，導(dǎo)致本次事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任,，建議根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第七款對(duì)事故預(yù)兆或者已發(fā)現(xiàn)的事故隱患不及時(shí)采取措施的規(guī)定，對(duì)其給予行政處罰,。

六,、事故防范和整改措施

（一）蕉嶺縣興福鎮(zhèn)塹垣黃泥坑石場要深刻吸取事故教訓(xùn)，健全和完善安全生產(chǎn)管理制度,，嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)各項(xiàng)管理制度,。

（二）嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)管理責(zé)任制。及時(shí)召開“9·12”事故警示會(huì),，要求全縣各非煤礦山企業(yè)要認(rèn)真吸取蕉嶺縣興福鎮(zhèn)塹垣黃泥坑石場“9·12”事故教訓(xùn),，舉一反三，繼續(xù)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，完善企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制,，加強(qiáng)安全生產(chǎn)主體責(zé)任制的落實(shí),。

（三）嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)各項(xiàng)管理制度。全縣各非煤礦山企業(yè)迅速組織開展安全隱患自查,，重點(diǎn)對(duì)頂板的穩(wěn)定性,、礦井通風(fēng)、礦井防治水,、礦山爆破,、機(jī)電安全、露天邊坡和排土場現(xiàn)狀等加強(qiáng)檢查,。對(duì)發(fā)現(xiàn)的隱患要立即整改,，不能立即整改的，要列入整治計(jì)劃,，做好應(yīng)急方案,，加強(qiáng)監(jiān)管。

（四）加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場的安全監(jiān)管力度,。全縣各非煤礦山企業(yè)要對(duì)作業(yè)現(xiàn)場加強(qiáng)管理,，加大隱患的排查力度，嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程和各項(xiàng)規(guī)章制度,，認(rèn)真落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任,，嚴(yán)格安全生產(chǎn)責(zé)任的落實(shí)。

   
                                 蕉嶺縣興福鎮(zhèn)塹垣黃泥坑石場“9·12”冒頂事故調(diào)查組

                                    2016年 10月19日